大病保险新规出炉:机构准入门槛提高,划七条退出红线

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文:雷赛兰

5月21日,覆盖11亿余城乡居民的大病保险管理新规正式出台。

为进一步规范城乡居民大病保险市场秩序,保护参保群众的合法权益,促进城乡居民大病保险业务健康开展,银保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(下称《办法》)。

对比2013年、2016年旧规,在经营资质上,新规准入门槛显著提高,专业健康险公司与其他保险公司综合偿付能力形成统一标准,上年末和最近季度末不得低于150%;保险公司上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类;除专业健康险公司,险企应建立健康保险事业部,对大病保险业务实行单独核算。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向《财经》记者指出,此前的多项规定统一到此次的一份文件,意味着业内形成了系统化的监管制度。同时,除经营资质外,《办法》在投标规定、财务管理、清算管理等方面都体现了银保监会细化监管的态度。

此外,《办法》明确险企退出机制,划出七条红线,若出现其中任一情形、严重损害被保险人合法利益的,银保监会都会将其从大病保险名单中移除。

首都经贸大学保险系副主任李文中向《财经》记者表示,这一惠及民生的新规出台,将有利于营造公平、公正的市场竞争环境,体现监管层加强业务风险防控和对消费者的保护的严监管思路。

管理办法打补丁

所谓城乡居民大病保险,指的是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。

据人社部称,大病保险制度于2012年开始试点、2015年全面实施,此后不断被巩固完善。期间,监管出台相关配套管理制度。

2013年,原保监会发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》;2016年,监管机构印发城乡大病五项制度,进一步完善相关制度。

“上述监管制度对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。但原有制度一些规定已难以适应新形势、新要求,有必要对原制度进行修订,以更好促进大病保险业务开展。”在答记者问中,银保监会相关发言人表示。

银保监会相关负责人指出,此次新规将“目标导向”和“问题导向”相结合,根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

譬如,2019年6月,人保财险兰州分公司员工李某利用职务之便,骗取大病保险资金购买房产、消费、赌博等,涉及金额达299万元;2020年6月,太保寿险徐州中支在城乡居民大病保险投标前已知相关政策调整方面的差异因素,但没有向总公司精算部门全面准确说明,被处以7万元罚款。

《财经》记者注意到,2020年3月,中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,进一步明确医保改革目标、方向和重点。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系即为改革目标的重要组成部分。

银保监会曾明确表态,大病保险是党中央、国务院高度重视的一项民生工程,将大病保险交由保险业承办是对保险业的信任和托付。对于大病保险,银保监会向来重视相关工作,多次强调要以最高标准办好大病保险以最严要求管好大病保险。

基于此,5月21日,新规正式出台并开始实施,同日旧规被废止。

经营准入门槛抬高

《办法》对保险公司开展大病保险业务列出十一项准入条件,对保险公司省级机构、地市级机构开展大病保险业务设五项条件。

其中,部分条款沿袭旧规,除专业健康保险公司,保险公司注册资本不低于20亿元或近3年内净资产均不低于50亿元;中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;近3年内无重大违法违规行为;具备较强的健康保险精算技术,完善的、覆盖区域较广的服务网,具有医学等专业背景的服务队伍。

对比旧规,新规经营条件变化在于,保险公司上一年度末和最近季度末的综合偿付能力不低于150%,旧规中专业健康险公司偿付能力仅需达到100%。新增保险公司上一年度及提交申请前连续两个季度风险综合评级类别均不低于B类这一条件。

朱铭来向《财经》记者表示,“这不能简单理解为专业健康保险公司偿付能力被要求提升到与其他保险公司统一标准,即150%。因为早年间保险公司偿付能力指标体系存在一些差异,后来监管部门对偿付能力指标进行重建,基本将标准统一,因此,这里的调整应该不是特意针对大病保险新规的。”

变化还在于,除专业健康险公司外,保险公司应建立健康保险事业部,对大病保险业务实行单独核算,单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目。

李文中向《财经》记者表示,首先,《办法》提高准入门槛,有利于营造更为公平的市场经营环境;其次,按照长期健康险的经营标准完善组织架构,这会引导保险公司将城乡大病保险当做长期业务来做,合理进行业务发展规划与安排,保证经营的可持续性与稳定性,避免短期经营行为,为被保险人提供更好的医疗保障与服务,更好地保障被保险人利益。

此外,《办法》首次提出保险公司要有长期经营大病保险业务的安排,按照长期健康保险的经营标准完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平。强化公司主体责任,要求保险公司建立内部问责机制,认真测算价格,理性参与大病保险投标,做好承办业务工作。

划出市场退出七条红线

《办法》规定,保险公司若存在七大情形之一的,银保监会会将其从大病保险名单中移除。

一是,一年内有3家次及以上省级机构(含计划单列市机构、总公司直管的机构)被移除出大病保险名单。

二是,在投标过程中弄虚作假,相互串通投标报价,恶意压价竞争,妨碍其他投标人的公平竞争,损害招标人或者其他投标人的合法权益,以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等。

三是,除标书购买费、政府采购或指定代理机构招标费用除外,以任何形式向任何单位或个人支付手续费或佣金、中标服务费、咨询费、公证费等给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益,或者指使、同意其分支机构的上述行为。

四是,发生服务能力严重不足、理赔服务质量低下或其他严重影响大病保险业务正常经营的重大情况。

五是,承办大病保险过程中,出现挪用、截留、侵占大病保险资金违法违规案件,严重损害被保险人合法利益的。

第六第七项情形是,未经监管部门同意,单方中途退出大病保险项目,以及其他严重影响大病保险业务稳定运行的行为。

若正在经营大病保险项目的省级及以下保险机构出现上述第二至第七条情形的,或者因该项目受到行政处罚的,银保监会派出机构可责令其在当前保险年度结束后退出该项目,并将其从大病保险名单中移除。保险公司因违反《办法》规定被移除出大病保险名单的,3年内不再将其列入名单。

保险公司退出大病保险项目的,银保监会及其派出机构协助政府相关部门选择其他列入大病保险名单的保险公司予以代管。退出的保险公司应当遵循保护被保险人合法权益、平稳过渡的原则,做好退出衔接工作。

(作者为《财经》记者)

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